از جمله اهداف اصلی نظام‌های سلامت، علاوه بر ارائه خدمات سلامت موردنیاز، محافظت از افراد در برابر مشکلات مالی مرتبط با هزینه‌های بهره‌مندی از این خدمات است. در نظام سلامت کشور ایران دستیابی به این هدف از طریق راهبردهایی مانند گسترش پوشش بیمه سلامت، کاهش پرداخت از جیب، ارائه یارانه و افزایش منابع بخش سلامت طی قوانین، سیاست‌ها و برنامه‌های مختلف مدنظر قرار گرفته است. یکی از رایج‌ترین رویکردها برای سنجش محافظت مالی، بررسی شاخص مواجهه با مخارج کمرشکن سلامت است. بنا به تعریف سازمان جهانی بهداشت، اگر مجموع پرداخت‌های مستقیم از جیب خانوار برای سلامت برابر یا بیش از ۴۰ درصد از ظرفیت پرداخت خانوار باشد، «مخارج کمرشکن سلامت» رخ داده است. این گزارش به بررسی وضعیت مواجهه خانوارها با مخارج کمرشکن سلامت در کشور ایران طی سال‌های ۱۳۹۵تا 1400 پرداخته است.طبق آمارهای منتشرشده، مواجهه خانوارها با مخارج کمرشکن سلامت در کشور ایران براساس شاخص ظرفیت پرداخت خانوار، از ۲.۳۷ درصد در سال ۱۳۹۵ با طی یک روند نوسانی به ۲.۴۲ درصد در سال ۱۴۰۰ افزایش یافته است که این میزان با هدف تعیین‌شده در برنامه ششم توسعه (یک درصد) فاصله دارد.

همچنین میانگین شاخص سهم پرداخت‌های مستقیم از جیب بیماران از کل هزینه‌های سلامت طی سال‌های ۱۳۹۸-۱۳۹۰، برابر ۴۲.۲ درصد و در سال ۱۳۹۸ نیز ۳۷.۴۲ درصد بوده است که با هدف مندرج در برنامه ششم توسعه مبنی بر کاهش این شاخص تا ۲۵ درصد فاصله دارد. بنابراین باوجود تدوین قوانین و مقررات در کشورهای مختلف طی دهه‌های اخیر برای حفاظت مالی از خانوارها، کاهش مواجهه با هزینه‌های کمرشکن سلامت آن‌گونه که قوانین تاکید کرده‌اند، محقق نشده است.پرداخت از جیب به‌عنوان نازل‌ترین شکل تامین مالی در نظام سلامت، یکی از منابع اصلی تامین مالی مراقبت‌های سلامت است و بار مالی سنگینی را بر میلیون‌ها نفر در سراسر جهان تحمیل می‌کند. این رویکرد تامین مالی علاوه بر تاثیر منفی بر عدالت، موجب سوق دادن گروه‌های آسیب‌پذیر جامعه به‌سمت فقر می‌شود. در ایران نیز پرداخت از جیب، بخش مهمی از مخارج سلامت را تشکیل می‌دهد. براساس داده‌های حساب‌های ملی سلامت کشور ۳۷.۴ درصد از مخارج سلامت در سال ۹۸ به‌صورت پرداخت مستقیم از درآمد خانوار تامین شده؛ این در حالی است که میانگین این شاخص در ۲۰۱۹ میلادی در جهان ۱۸درصد و در کشورهای با درآمد زیاد، متوسط و پایین هم به‌ترتیب ۱۳.۶ درصد، ۳۵ درصد و ۴۴.۷ درصد بوده است.

هزینه کمرشکن سلامت چیست؟

محافظت مالی از خانوار در برابر مخارج سلامت، هسته اصلی پوشش همگانی سلامت است. سیاست تامین مالی سلامت، به‌شکل مستقیم بر حمایت مالی تاثیر می‌گذارد. مکانیسم‌های ناکافی محافظت مالی در بخش سلامت منجر به ایجاد مشکلات مالی به‌دلیل پرداخت از جیب و محدودیت در دسترسی به مراقبت‌های سلامت می‌شود. کلید محافظت مالی، اطمینان از پیش‌پرداخت و تجمیع منابع برای سلامت، به‌جای اتکا به پرداخت از جیب، در زمان استفاده از خدمات سلامت است.

بنا به تعریف، چنانچه مخارج صرف‌شده برای سلامت بیش از ۱۰ درصد مجموع هزینه‌ها یا درآمدهای خانوار باشد، مواجهه با مخارج کمرشکن سلامت رخ داده است. در نظام سلامت ایران، تحقق محافظت مالی از خانوار در برابر مواجهه با مخارج کمرشکن سلامت، از طریق راهبردهایی مانند گسترش پوشش بیمه سلامت، کاهش پرداخت از جیب، ارائه یارانه و افزایش منابخش سلامت مدنظر قرار گرفته شده است.در سال‌های گذشته، مطالعات مختلفی به بررسی وقوع مخارج کمرشکن سلامت در کشور پرداخته‌اند. برمبنای گزارش‌های رسمی موسسه ملی تحقیقات سلامت جمهوری اسلامی، به ارقام مخارج کمرشکن سلامت در سال‌های ۱۳۹۵ تا ۱۴۰۰ پرداخته شده است.

بنا بر این آمارهای رسمی، مواجهه ایرانیان با هزینه‌های کمرشکن سلامت براساس شاخص ظرفیت پرداخت خانوار، از ۲.۳۷ درصد در سال ۹۵، با پیمودن یک روند پرنوسان به ۲.۴۲ درصد در سال ۱۴۰۰ افزایش یافته است. در همه سال‌های مورد بررسی، میزان مواجهه با هزینه‌های کمرشکن سلامت در خانواده‌های روستایی بیش از خانوارهای شهری بوده است. در بیشتر سال‌ها میزان مواجهه با هزینه‌های کمرشکن سلامت با افزایش هزینه‌های خانوار، افزایش یافته است. میزان مواجهه خانواده‌ها با هزینه‌های کمرشکن سلامت در سطح جمعیت و در سطح بیماری متفاوت است. براساس مطالعه فراتحلیلی نشان می‌دهد که ۴.۷ درصد جمعیت و ۲۵.۳ درصد از بیماری‌ها با وقوع هزینه‌های کمرشکن مواجه می‌شوند. براساس نتایج گزارش‌های رسمی، باوجود تدوین قوانین و مقررات مختلف در دهه‌های گذشته، در راستای حفاظت مالی از خانوارها، کاهش مواجهه با هزینه‌های کمرشکن سلامت به یک درصد (هدف مدنظر برنامه پنج‌ساله ششم توسعه) محقق نشده است.

سهم حدود ۵ درصدی سلامت از هزینه خانوار

هرچند شاخص سهم پرداخت از جیب بیماران در طول دهه ۹۰ کاهش داشته،اما میانگین این شاخص در بازه سال‌های ۱۳۹۰- ۱۳۹۸ برابر ۴۲.۲ درصد بوده، این شاخص در سال ۹۶ به ۳۲.۴۶ درصد کاهش یافته، اما دوباره روند صعودی در پیش گرفته و در سال ۹۸ به ۳۷.۴۲ درصد افزایش یافته که بیش از هدف تعیین‌شده در برنامه ششم توسعه، مبنی بر کاهش این شاخص تا ۲۵ است. در سال ۹۸ میانگین این شاخص در جهان ۱۸ درصد بوده است. این نشان می‌دهد سهم پرداخت از جیب در ایران به‌مراتب بیش از شاخص جهانی بوده که آثار نامطلوب آن بر بهره‌مندی از مراقبت‌های سلامت قابل مشاهده است و با توجه به افزایش مواجهه با مخارج کمرشکن سلامت، ضروری است در این زمینه اصلاحاتی انجام گیرد. علاوه بر این، کمک به تحقق عدالت در سلامت، می‌تواند منجر به کاهش مواجهه خانوارها با هزینه‌های کمرشکن سلامت شود. همین‌طور برای کاهش نابرابری اجتماعی ـ اقتصادی در مواجهه با هزینه‌های کمرشکن پیشنهاد می‌شود سیاست‌هایی مانند کاهش پرداخت‌های مستقیم از جیب خانواده برای مراقبت‌های سلامت، با اولویت و تمرکز بر خانواده‌های کم‌درآمد اجرا شود. همچنین باتوجه به نوسانات منابع مالی بخش سلامت، بازنگری و بازتعریف مکانیسم‌های حمایتی و مداخلاتی هدفمند به‌نفع افراد فقیر و گروه‌های آسیب‌پذیر و همچنین بیماری‌های مزمن، شدید و پرهزینه ضروری است.

بین سال‌های ۱۳۹۰ تا ۱۳۹۸ به‌طورمیانگین حدود ۵۶ درصد مخارج سلامتی که به‌شکل پرداخت از جیب بوده، صرف مخارج درمانی و ۳۱ درصد نیز صرف تهیه دارو و سایر کالاهای پزشکی توزیع به بیماران سرپایی شده است. در این سال‌ها، سهم پرداخت از جیب بابت خدمات درمانی کاهش و در مقابل سهم پرداخت جیب بابت دارو و کالاهای پزشکی افزایش یافته است. دلیل این مسئله را باید افزایش نرخ ارز و پوشش بیمه‌ای کم و نامناسب برای دارو عنوان کرد. سهم پرداخت‌های مستقیم از جیب خانوار برای سلامت از مجموع هزینه‌های مصرفی خانوار و همچنین سهم خدمات مختلف از این شاخص، براساس نتایج پیمایش هزینه و درآمد خانوارها تهیه شده است. در میان سال‌های ۱۳۹۵تا ۱۴۰۰ به‌طورمیانگین ۵.۱۲ درصد هزینه‌های مصرفی خانوار صرف پرداخت‌های مستقیم از جیب برای سلامت شده است. همچنین بیشترین سهم از پرداخت جیب خانوارها بابت دارو، خدمات دندانپزشکی و بستری بوده است.داروها بخش مهمی از پرداخت از جیب برای دریافت خدمات سلامت را تشکیل می‌دهند. مشکلات موجود در حوزه دارو منجر به طراحی و اجرای برنامه دارویاری در سال ۱۴۰۱ شد. براساس این برنامه، یارانه دارو به‌صورت‌مستقیم به بیمه‌ها پرداخت و سیاست اختصاص ارز ۴هزار و۲۰۰ تومانی به‌صورت‌کامل حذف شد. هرچند بنا بود اجرای طرح دارویاری منجر به افزایش سهم پرداخت از جیب افراد بابت داروها نشود، باوجود این بنا به اعلام یکی از اعضای کمیسیون بهداشت و درمان مجلس «طرح دارویاری به دلایلی چون نبود اعتبارات بودجه‌ای لازم به‌صورت‌کامل اجرا نشد و بر همین اساس، شاهد بروز مشکلاتی در زمینه دارویی هستیم.»همچنین به‌گفته رئیس کمیسیون بهداشت و درمان مجلس شورای اسلامی «طرح دارویاری خلاف آنچه هدف آن بود، پرداختی از جیب مردم را در نهایت افزایش داد و بیماران مجبور هستند داروهای خود را با چند برابر قیمت، تهیه کنند.»