مهم‌ترین چالش شهروندانی که می‌خواهند از خدمات درمانی به هنگام بیماری استفاده کنند؛ هزینه‌های سلامت است؛ به طوری که پرداختی از جیب، باعث می‌شود برخی، قید درمان را بزنند و با بیماری کنار بیایند. در واقع، پرداخت از جیب مردم بابت سلامت؛ چالش اصلی دولت در حوزه سلامت است که از سال‌های گذشته تاکنون، دولت‌های مختلف با آن مواجه بوده‌اند.

قانون چه می‌گوید؟

پرداختی از جیب مردم بابت هزینه‌های سلامت به ویژه درمان بیماری‌ها، همچنان به عنوان یک چالش اساسی در نظام سلامت کشور شناخته می‌شود. خدمات درمانی که یک بیمار می‌بایست دریافت کند، هزینه‌های مختلفی است که از دارو گرفته تا عمل جراحی را شامل می‌شود.روش‌های اصلی تامین مالی نظام سلامت در ایران شامل بودجه عمومی دولت، بیمه‌های سلامت اجتماعی و پرداخت از جیب خانوار است. روش‌های دیگری از جمله بیمه‌های خصوصی سلامت نیز وجود دارد که در ایران بیشتر به صورت بیمه تکمیلی برای بیمه‌شدگان کنونی بیمه‌های پایه سلامت عمل می‌کنند.

یکی از اهداف اصلی سیاستگذاران و برنامه‌ریزان سلامت در هر کشوری تامین امنیت مالی افراد در برابر بیماری‌هایی است که منجر به سهم بالای پرداخت‌های مستقیم از جیب و در نتیجه آن مواجهه با هزینه‌های کمرشکن، فقرزا و پیامدهای آن می‌شوند. این در حالی است که بخش زیادی از هزینه‌های خدمات سلامت در ایران توسط خانوار به صورت پرداخت مستقیم از جیب در هنگام دریافت خدمات درمانی است.«میزان پرداخت مستقیم از جیب مردم از هزینه‌ ‎ های سلامت» و همچنین «درصد خانوارهای مواجه با هزینه‌های فقرزای سلامت» از جمله شاخص‌های مهم برای ارزیابی حفاظت مالی است.

نظام‌های سلامت باید بیشتر به منابع درآمد عمومی مشتمل بر مالیات‌های سلامت و پیش‌پرداخت‌ها به ویژه در قالب پیش‌پرداخت‌های اجباری در صندوق‌های ادغام یافته همچون بیمه اجباری همگانی تکیه کنند زیرا هیچ کشوری با اتکا به سازوکارهای پیش‌پرداخت داوطلبانه و بیمه‌های خصوصی سلامت نمی‌تواند به محافظت مالی موثر و پوشش همگانی سلامت دست یابد. در اجرای بند یک اصل ۱۱۰ قانون اساسی، «سیاست‌های کلی سلامت» که ۱۸ فروردین ۹۳ از سوی رهبری ابلاغ شد، در بند ۲-۱- این سیاست‌ها بر مدیریت منابع سلامت از طریق نظام بیمه و در بند ۹-۲- بر پوشش کامل نیازهای پایه درمان از سوی بیمه‌ها برای آحاد جامعه و کاهش سهم مردم از هزینه‌های درمان تا آنجا که بیمار جز رنج بیماری، دغدغه و رنج دیگری نداشته باشد، تاکید شده است.همچنین، در ماده ۳۸ قانون برنامه پنجم توسعه، دستیابی به پوشش فراگیر و عادلانه خدمات سلامت و کاهش سهم مردم از هزینه‌های سلامت به ۳۰ ‎ درصد، تاکید شده بود.

بر اساس ماده ۹۰ قانون برنامه چهارم توسعه، سهم مردم از هزینه‌های سلامت تا پایان برنامه باید به عدد ۳۰ درصد کاهش می‌یافت. حالا، در برنامه هفتم نیز چنین تکلیفی بر عهده دولت گذاشته شده تا پرداختی از جیب مردم به ۳۰ درصد برسد. درست مثل برنامه‌های قبلی که متأسفانه محقق نشد.

60 درصد هزینه سلامت از جیب مردم می‌رود

طبق داده‌های مرکز آمار ایران، سهم مردم در پرداخت هزینه‌های سلامت در سال ۱۳۸۹ معادل ۵۸.۲ درصد بود که پس از تزریق ۲۰ هزار میلیارد ریال مازاد اعتبارات باقیمانده از هدفمندی یارانه‌ها به بخش سلامت، به ۵۰.۵ درصد در سال ۱۳۹۲ رسید. این در حالی بود که متوسط این شاخص در این بازه زمانی در جهان ۱۷.۹ درصد بود.بر این اساس در سال ۱۳۹۰ از کل هزینه‌های خانوارهای شهری ایران، حدود ۸.۷ درصد آن مربوط به هزینه‌های بهداشت و درمان بود. این میزان تا سال ۱۳۹۲ به ۹.۲ درصد و تا پایان سال ۱۳۹۳ به ۹.۵ درصد افزایش یافت. این میزان در سال‌های ۱۳۹۷ و ۱۳۹۸ به ترتیب ۱۰.۹ و ۱۰.۵ درصد و در سال ۱۳۹۹ نیز طبق اعلام مرکز آمار ایران، ۹.۸ درصد بوده است.

در روستاها نیز در سال ۱۳۹۰ هزینه‌های بهداشت و درمان سهم ۸.۱ درصدی در کل سبد هزینه‌ای خانوار داشته که این میزان تا سال ۱۳۹۲ به ۸.۴ درصد، تا پایان سال ۱۳۹۳ به ۸.۵ درصد، در سال‌های ۱۳۹۷ و ۱۳۹۸ به ترتیب ۱۱.۲ و ۱۰.۱ درصد و در سال ۱۳۹۹ نیز طبق اعلام مرکز آمار ایران حدود ۹.۵ درصد بوده است.آمارها نشان می‌دهد به رغم تاکید سیاست‌های کلی سلامت مبنی بر مدیریت منابع مالی نظام سلامت توسط نظام بیمه‌ای با محوریت وزارت بهداشت، درمان وآموزش پزشکی، کماکان تنها ۳۰ درصد هزینه‌های جاری سلامت توسط بیمه‌های اجباری سلامت و ۹ درصد هزینه‌های جاری نظام سلامت نیز توسط بیمه‌های درمانی داوطلبانه (بیمه تکمیلی) مدیریت می‌شود که این شاخص فاصله معناداری تا اجرای کامل یکی از بندهای سیاست‌های کلی سلامت ناظر بر «پوشش کامل نیازهای پایه درمان توسط بیمه‌ها برای آحاد جامعه و کاهش سهم مردم از هزینه‌های درمان تا آنجا که بیمار جز رنج بیماری، دغدغه و رنج دیگری نداشته باشد» وجود دارد.سهم پرداخت مستقیم از جیب مردم از هزینه‌های سلامت نیز، پس از کاهش در سال‌های ۱۳۹۵-۱۳۹۳ و پس از اجرای طرح موسوم به تحول نظام سلامت که منابع مالی نسبتا زیادی ازسوی دولت به نظام سلامت تزریق شد، به دلایلی ازجمله کاهش سهم دولت از هزینه‌های جاری سلامت در سال‌های بعد و نیز فقدان مبنای علمی برای تعیین تعرفه‌های سلامت به ویژه در بخش خصوصی و افزایش مجدد فاصله سهم هزینه‌های بخش خصوصی سلامت از سهم هزینه‌های دولتی برای سلامت، دوباره سیر فزاینده یافته و در سال ۲۰۲۰ م (۱۳۹۹ شمسی) به ۳۷ درصد رسیده که در تعارض با سیاست‌های کلی سلامت و نیز هدف‌گذاری قانون برنامه ششم توسعه است. هرچند برخی گزارش‌ها بیانگر افزایش این شاخص طی سال‌های اخیر است، به عنوان نمونه بنا به اعلام رئیس کمیسیون بهداشت مجلس شورای اسلامی پرداخت از جیب برای دارو که سهم عمده‌ای از پرداخت از جیب خانوار را تشکیل می‌دهد تا ۷۰ درصد افزایش یافته است.

با نگاهی به همین آمار، مشخص می‌شود که به رغم اینکه تقریباً آحاد مختلف مردم کشور تحت پوشش بیمه پایه قرار دارند، اما پرداختی از جیب همچنان یک چالش اساسی در نظام سلامت کشور است. بررسی‌ها نشان می‌دهد پرداختی از جیب مردم از سال ۹۲ تا امروز، دوباره سیر صعودی به خود گرفته و حالا به مرز ۶۰ درصد رسیده است. البته برای رسیدن به یک عدد ثابت، بین کارشناسان حوزه سلامت، اختلاف نظر وجود دارد و این عدد را بین ۵۵ تا ۶۰ درصد، متغیر می‌دانند. اما، آنچه مسلم است، پرداختی از جیب مردم همچنان بالا است.این در حالی است که در ادوار مختلف و چند برنامه توسعه کشور، مدام بر کاهش پرداختی از جیب مردم بابت هزینه‌های سلامت تاکید شده، اما عملاً اتفاقی رخ نداده است.

کاهش سهم بیمار به 30 درصد

علی اصغر باقرزاده، نایب رئیس کمیسیون بهداشت و درمان مجلس، با بیان اینکه یکی از مهم‌ترین مصوبات در فصل سلامت، تلاش برای کاهش پرداختی از جیب مردم است گفت: درحال‌حاضر پرداختی از جیب مردم بابت هزینه‌های سلامت به طور متوسط ۵۵ درصد است که در برنامه هفتم دولت مکلف شد پرداختی از جیب مردم را به ۳۰ درصد کاهش دهد. مرکز پژوهش‌های مجلس در یک گزارشی گفته رویکرد دولت در تدوین لایحه برنامه هفتم با تکلیف مقرر در بند «۱۲» سیاست‌های کلی برنامه هفتم فاصله زیادی داشته و نسبت به بندهای متعددی از سیاست‌های کلی سلامت در زمان تدوین لایحه توجه کافی نشده و حکمی ارائه نشده است. در واقع احکام به گونه‌ای تنظیم گردیده که حتی با اجرای کامل آنها نیز نمی‌توان انتظار ارتقای نظام سلامت بر اساس سیاست‌های کلی سلامت را داشت.مرکز پژوهش‌های مجلس در این گزارش، نمایی کلی از وضعیت تامین مالی سلامت و هزینه‌هایی که در این زمینه صرف می‌شود پرداخته که در ادامه به شرح آن می‌پردازیم.

سهم سلامت از GDP در پایین‌ترین سطح ۱۲ ساله

سهم هزینه‌های جاری سلامت از تولید ناخالص داخلی ( GDP ) در سال ۲۰۲۰ میلادی نیز، به ۵ درصد کاهش یافته است، این درحالی است که تکلیف مصرح یکی از بندهای سیاست‌های کلی سلامت «افزایش سهم سلامت، متناسب با ارتقای کیفیت در ارائه خدمات بهداشتی و درمانی، از تولید ناخالص داخلی و بودجه عمومی دولت به نحوی که بالاتر از میانگین کشورهای منطقه باشد و اهداف سند چشم‌انداز تحقق یابد» است.

اما آمارها نشان می‌دهد سهم سلامت ایران از تولید ناخالص داخلی پس از یک افزایش قابل توجه در سال‌های ۲۰۱۰ تا ۲۰۱۶ میلادی، دوباره در سال ۲۰۲۰ به ۵.۳۴ درصد کاهش یافته است.

همزمان با کاهش سهم سلامت از تولید ناخالص داخلی در سال‌های پس از ۱۳۹۷، کماکان میانگین این شاخص در کشورهای منطقه مدیترانه شرقی سازمان بهداشت جهانی در سال ۲۰۲۰ معادل ۵.۷ درصد بوده و بر این مبنا، اگرچه تاکنون هدف‌گذاری مورد نظر به طور کامل محقق نگردیده، اما امکان اینکه با ریل‌گذاری درست در برنامه هفتم توسعه، این شاخص نیز از میانگین کشورهای منطقه بالاتر رفته و هدف‌گذاری سیاست‌ها به طور کامل محقق شود، وجود دارد. وابستگی بیش از حد صندوق‌های بیمه سلامت به منابع دولتی و تلاطم‌‌های اقتصادی کشور به سبب تحریم‌های ظالمانه امریکا، در عدم تحقق این هدف‌گذاری تاثیر به‌سزایی داشته است.تامین مالی پایدار صندوق‌های بیمه پایه سلامت و ایجاد یکپارچگی بیشتر در آنها از منظر سیاست‌گذاری، به پایداری و تاب‌آوری بیشتر این صندوق‌ها در آینده کمک خواهد کرد.

وضعیت محافظت مالی از مردم در قبال هزینه‌های سلامت نیز هنوز با هدف‌گذاری برنامه ششم توسعه مبنی بر کاهش سهم پرداخت از جیب مردم از هزینه‌های سلامت به ۲۵ درصد تا سال پایانی اجرای قانون برنامه ششم فاصله داشته و کماکان بالاتر از ۳۰ درصد است.

ضرورت پایش شاخص محافظت مالی

مقایسه داده‌های مورد بحث با سرانه درآمد ناخالص ملی طی سال‌های ۱۳۷۹ تا ۱۳۹۰ نشان می‌دهد به رغم اینکه سرانه هزینه پرداخت از جیب مردم طی این مدت ۶.۲ برابر شده و از ۴۸ دلار به ۲۹۸ دلار رسیده، اما سرانه درآمد ناخالص ملی در همین دوره زمانی ۴.۹ برابر شده و می‌توان انتظار داشت که در این دوره زمانی، درصد خانوارهای مواجه با هزینه‌های فاجعه‌بار و فقرزای سلامت افزایش یافته باشد.در طی سال‌های ۱۳۹۷ تا ۱۳۹۹ نیز به رغم کاهش سرانه درآمد ناخالص داخلی، سرانه هزینه پرداخت از جیب مردم افزایش یافته و در این دوره زمانی نیز می‌توان انتظار داشت درصد خانوارهای مواجه با هزینه‌های فاجعه‌بار و فقرزای سلامت افزایش یافته باشد.

این نوسانات در سرانه درآمد ناخالص ملی کشور که با پاسخ متناسب در حوزه تامین مالی نظام سلامت همراه نبوده، ضرورت پیش‌بینی یک حکم قانونی در قانون برنامه هفتم توسعه ناظر بر الزام وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و دبیرخانه شورای‌عالی بیمه سلامت کشور به پایش مستمر شاخص‌های محافظت مالی از مردم در قبال هزینه‌های خدمات و مراقبت‌های سلامت را به منظور تضمین آگاهی به موقع حوزه تامین مالی نظام سلامت از انحرافات احتمالی این شاخص‌ها و اعمال تدابیر اصلاحی لازم جهت تصحیح آنها بیش از پیش نمایان می‌سازد.

سخن پایانی

به نظر می‌رسد برای تحقق سهم پرداختی مردم بابت هزینه‌های سلامت که بر روی عدد ۳۰ متمرکز شده است، دولت باید بیش از پیش از بیمه‌های پایه حمایت کند. زیرا، این بیمه‌ها هستند که باید هزینه‌های سلامت را تا حد ممکن پوشش دهند تا پرداختی از جیب مردم کاهش یابد. در غیر این صورت، در پایان برنامه هفتم نیز نمی‌توان انتظار داشت به سهم ۳۰ درصدی مردم برای پرداخت هزینه‌های سلامت رسیده باشیم.