نظام سرمایه‌داری سلامت و بیمه‌های ناکارآمد
در جریان بررسی بودجه ۱۴۰۱، بندی به ردیف‌های بودجه اضافه شد. در بند پیشنهادی مجلس که به تبصره (۱۴) بودجه ۱۴۰۱ الحاق شد، آمده است: «وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی موظف است با استفاده از پایگاه رفاه ایرانیان، ظرف مدت ۲ هفته بعد از ابلاغ این قانون، کد ملی افراد فاقد بیمه پایه از ۳ دهک پایین درآمدی را در اختیار سازمان بیمه سلامت قرار دهد.
این سازمان مکلف است ظرف مدت یک هفته این اشخاص را بدون نیاز به ثبت‌نام و حضور آنها، زیرپوشش بیمه رایگان قرار دهد». اما این مسئله قانون جدیدی نبوده و براساس مصوبه دولت قبل نیز حق بیمه خانواده‌هایی که مجموع درآمد و دریافتی آنها براساس ارزیابی وسع، کمتر از ۴۰ درصد حداقل حقوق و دستمزد مصوب شورای‌عالی کار بوده یا براساس وضعیت مالی در یکی از دهک‌های درآمدی یک، ۲ و ۳ قرار داشتند، باید به‌صورت کامل توسط دولت پرداخت می‌شد. با این حال گرچه بیمه سلامت در ارائه برخی خدمات درمانی موفق بوده اما توانایی پوشش برخی خدمات درمانی و هزینه‌های دارویی را ندارد.
در طول چند دهه اخیر، سیاست‌های نئولیبرالی که یکی از ارکان اصلی آن گسترش خصوصی‌سازی و باز گذاشتن دست بازار برای تعیین‌تکلیف‌های اقتصادی است، در بسیاری از کشورهای جهان اجرایی شده و از سهم مردم در اخذ خدمات اجتماعی کاسته است. پس از همه‌گیری کرونا شاهد بودیم مسیر سودمحورانه طی‌شده در نظام سلامت دنیا چگونه بسیاری از جوامع را در برابر این بیماری آسیب‌پذیرتر کرد. با این وجود به‌عقیده برخی کارشناسان، نظام سلامت ایران حتی به نسبت کشورهایی هم که داعیه بازار آزاد دارند، کمتر تحت کنترل بوده و این باعث شده در ۳ دهه اخیر شاهد تضعیف طبقه کارگر و دهک‌های پایینی جامعه در برخورداری از خدمات درمانی باشیم.
در گفت‌وگوی پیش‌رو با کامبیز لعل، کارشناس بیمه‌های درمانی-اجتماعی به وضعیت نظام سلامت در ایران، نقش بیمه‌های پایه در پوشش خدمات درمانی و تصمیم‌های اخیر دولت در این حوزه پرداخته است.
برخی معتقدند افزایش نرخ تورم و ضعیف شدن معیشت طبقه کارگر و دهک‌های پایینی باعث تضعیف برخورداری جامعه از خدمات درمانی شده است. از طرفی خصوصی‌سازی‌ها و کاهش سال به سال وظایف دولت در ارائه خدمات بهداشت و سلامت، وضعیت سلامت جامعه را به خطر انداخته است. به‌نظر شما با وجود این شرایط، صنعت بیمه تا چه میزان در پوشش هزینه‌های درمانی موفق عمل کرده است؟
بیمه‌های سلامت در ایران به دو بخش بیمه‌های تکمیلی و پایه تقسیم می‌شوند. بیمه تکمیلی آن بخش از خدمات بیمه سلامت است که به‌عنوان تامین مالی بیمه‌های مازاد بر بیمه‌های پایه صورت می‌گیرد و عمدتا توسط خود اشخاص خریداری می‌شود.
بیمه‌های پایه نیز در ایران مبتنی بر الگوی بیمه‌های اجتماعی است که عمدتا برپایه روابط کار برای کارمندان دولت و کارگران تعریف شده است. اخیرا تسهیلاتی برای سایر افراد هم برقرار شده تا از خدمات بیمه‌ای با پرداخت سرانه استفاده کنند. بیمه‌های پایه خود به چند دسته تقسیم می‌شوند و بخشی از آن به بیمه کارمندان دولت، بخشی از آن به بیمه کارگران در تامین اجتماعی و بخشی از آن هم به بیمه کارمندان نیروهای مسلح مربوط است. بیمه نیروهای مسلح از بودجه دولت و بیمه کارمندان دولت و کارگران هم از حقوق و دستمزدشان پرداخت می‌شود.
در طول بیست و چند سال گذشته آنچه به‌عنوان سقف تعهدات بیمه‌های پایه بوده سال به سال تحت‌تاثیر تورم‌هایی که در نظام سلامت وجود داشته، کاهش پیدا کرده است. به این ترتیب هر میزان که سهم تعهدات بیمه‌های پایه کاهش پیدا کرده، سهم پرداخت مستقیم توسط مردم بیشتر شده است.
براساس برآوردهای رسمی حدود ۶۰ درصد و براساس برآوردهای غیررسمی کارشناسان، بیش از ۷۰ درصد هزینه‌های درمانی به‌طور مستقیم از جیب مردم پرداخت می‌شود که اصلا نشانه خوبی نیست.
مبنای اصلی تامین مالی در بیمه‌های سلامت، به سطح حقوق و دستمزد افراد برمی‌گردد. از یک طرف، در طول چند دهه گذشته در ایران به اسم کنترل‌های تورمی، با سیاست‌های فریز و انجماد دستمزدی مواجه بودیم، اما از طرف دیگر، سیاست‌های نظام سلامت کاملا سیاست‌های آزادی بوده و افزایش قیمت‌ها در آنجا بسیار اتفاق افتاده است؛ به‌ویژه در سال‌های اخیر باتوجه به افزایش نرخ ارز، قیمت‌های دارو و تجهیزات پزشکی به‌شدت افزایش پیدا کرده است، اما دستمزدها متناسب با تورم و افزایش قیمت‌ها رشد نکرده و باعث شده توان بیمه‌های پایه برای پوشش خدمات بیمه سلامت کاهش پیدا کند و روز به روز سهم مردم در پرداخت هزینه‌ها بیشتر شود.
یکی از مطالباتی که همواره کارگران و دهک‌های پایینی جامعه داشته‌اند، ارائه خدمات درمانی و بهداشت رایگان است که البته این مطالبه نه‌تنها محقق نشده بلکه سال به سال شاهد افزایش هزینه‌های درمان هستیم. به‌طور کلی عملکرد نظام سلامت را در ایران چگونه ارزیابی می‌کنید؟نظام سلامت در ایران همه فعالیت‌های عرضه خدمات درمانی را منحصرا در اختیار گرفته است. پرورش نیروی انسانی، قیمت‌گذاری، توزیع مراکز، ارائه مجوزها و... به‌طورکامل در اختیار و انحصار این سیستم قرار گرفته است. به این ترتیب، در ایران شاهد سیطره نظام سرمایه‌داری سلامت در کشور هستیم که منافع خود را بر منافع مردم و منافع ملی حاکم کرده است.
نظام سلامت حتی در بسیاری از کشورهایی که مبنای اقتصاد آنها لیبرالی است، به‌شدت تحت‌کنترل دولت قرار دارد، اما در ایران در حوزه مدیریت نظام سلامت خلاف ادعاهایی که می‌شود، کاملا برعکس عمل شده است. به‌همین دلیل است که قیمت‌ها به‌نحوی تعیین می‌شود که همواره به‌طور متوسط شاخص بهداشت و درمان از متوسط تورم بالاتر بوده و بیمه‌های پایه ناتوانی از پوشش افزایش قیمت‌ها بوده‌اند.
امکان ندارد در کشورهایی مثل آلمان و انگلیس شاهد شرایطی مثل ایران باشید که مثلا پزشک در آنجا از صبح تا ظهر در بیمارستان دولتی، از ظهر تا عصر در بیمارستان خصوصی و از عصر تا نصفه شب نیز در مطب شخصی خود کار کند. اساسا قوانین آن کشورها اجازه چنین رویه‌ای را نمی‌دهد. در آلمان، پزشک باید یا در بخش خصوصی یا در بخش دولتی فعالیت داشته باشد.
در انگلستان یا از خدمات دولتی استفاده می‌کنید یا باید بروید خدمات آزاد را با نرخ‌های بسیار بالا خریداری کنید. بیش از ۹۰ درصد خدمات درمانی که در انگلستان به مردم ارائه می‌شود، خدمات دولتی است و تحت نظارت کامل دولت و با پوشش کامل بیمه‌ای ارائه می‌شود. در امریکا هم که میان رؤسای‌جمهوری بر سر بیمه سلامت و درمان اختلاف وجود دارد، نظام سلامت این کشور دچار چالش شده است.
متاسفانه در ایران، خصوصی‌ترین کالاهای اقتصادی مثل خودرو توسط دولت تولید می‌شود و عمومی‌ترین کالاهای اقتصاد مثل آموزش و بهداشت به بخش خصوصی واگذار شده است. آغاز اجرای این سیاست‌های تعدیل اقتصادی به اواسط دهه ۷۰ برمی‌گردد. از آنجایی که نظارت و کنترل قیمتی بر نظام سلامت ایران ضعیف است و جان بیماران وابسته به تشخیص پزشک است، نظام سلامت این قدرت را پیدا کرده که منحصرا مقدار و نرخ عرضه را تعیین کند.
در بند پیشنهادی مجلس که به تبصره (۱۴) بودجه ۱۴۰۱ الحاق شد، بیمه سلامت ۳ دهک پایین درآمدی رایگان خواهد بود. پیش‌بینی شما از نتایج و تاثیرات این بند پیشنهادی در نظام سلامت و بیمه‌های درمانی چیست؟
سال‌ها است که در تمام برنامه‌های توسعه و بودجه‌های سنواتی بحث پوشش کامل بیمه‌ای مطرح می‌شود. در واقع امکانات و زیرساخت‌های فیزیکی این کار هم وجود دارد و احتمالا ظرف مهلت ۲ هفته‌ای که در بند یادشده آمده، بانک اطلاعات رفاه ایرانیان می‌تواند اطلاعات لازم را ارائه و افراد را شناسایی کند و زیر پوشش بیمه قرار دهد، اما به‌دلیل عدم اطلاع‌رسانی کافی ممکن است افراد در هنگام مراجعه ندانند تحت پوشش بیمه قرار دارند. باوجود این نابسامانی که براساس نسخه الکترونیک در کشور پیاده می‌شود، اصلا مطمئن نیستم افراد بتوانند به‌درستی از خدمات درمانی مورد نیاز با پوششی که برای آنها فراهم شده، بهره‌مند شوند. همچنین ممکن است بسیاری از مراکز، خدمات لازم را ارائه نکنند و شخص مجبور شود در نهایت هزینه را خودش پرداخت کند.
در بخش دوم بند پیشنهادی مجلس در بودجه سال آینده گفته شده «شورای عالی بیمه سلامت موظف است با همکاری سازمان غذا و دارو نسبت به تعیین لیست داروهای جدیدی که باتوجه به استطاعت‌پذیری بیماران باید زیر پوشش قرار گیرند، بازنگری در فهرست داروهای بیمه‌ای و حذف داروهای غیرهزینه اثربخش و اصلاح فرانشیز در زمینه دهک‌های برخوردار حداقل در زمینه داروهای گران‌قیمت اقدام کند». واقعیت این است که دو نهاد رانتی شورای‌عالی بیمه سلامت و سازمان دارو و غذا نمی‌توانند مبدع یک حرکت درست باشند. شورای‌عالی بیمه سلامت محل رانت پزشکان است.
یکی از عمده‌ترین کارهایی که در شورای‌عالی بیمه سلامت انجام می‌شود، این است که پزشکان در آنجا میزان درآمد را خودشان برای خودشان تعیین می‌کنند. همچنین تعرفه‌های پزشکی از آنجا می‌آید. علاوه بر این همه آنچه باعنوان رانت دارویی در کشور شناخته می‌شود، زیر نظر سازمان غذا و دارو است؛ کمااینکه آماری توسط خود نمایندگان مجلس درباره مشکلاتی که مدیران سازمان دارو و غذا ایجاد کرده‌اند، منتشر شد. هر کدام از این نهادها منافع خاص خود و منافع گروه‌های ذی‌نفع‌شان را تامین می‌کنند که در تعارض کامل با منافع ملی قرار دارد.
خیلی خوش‌بین نیستم که از دل این تبصره اتفاق خوبی برای مردم بیفتد؛ مگر اینکه ساختار مدیریت و فعالیت این دو نهاد تغییر کند، وگرنه وضع موجود در نظام سلامت محصول فعالیت‌های این دو نهاد است. اگر وضع فعلی خوب نیست یا ناراضی هستیم، نمی‌توان از عاملان آن انتظار اصلاح داشت.
براساس رای مجلس پس از حذف ارز ترجیحی، وظیفه جبران زیان مصرف‌کننده در حوزه دارو و امور پزشکی برعهده بیمه‌ها قرار گرفته است. کدام بیمه‌ّها موظف به این کار هستند و از نظر شما خروجی آن، چه خواهد بود؟
این مسئله مشمول بیمه‌های پایه می‌شود؛ یعنی بیمه سلامت، بیمه تامین اجتماعی، سازمان خدمات درمانی، نیروهای مسلح و احتمالا بخش درمانی کمیته امداد.
این نهادها هستند که خدمات بیمه پایه ارائه می‌کنند، اما براساس تجربه گذشته و عواقب اقداماتی که در مرحله اول هدفمندسازی یارانه‌ها در سال ۸۹ انجام و آنچه پس از طرح تحول نظام سلامت محقق شد و قرار بود اصلاحاتی انجام شود و هزینه‌های آن را به بیمه‌ها پرداخت کنند، ممکن است این قانون نیز هزینه بیمه‌ها را به‌شدت افزایش دهد. همچنین براساس سوابق اجرایی این گونه طرح‌ها و مصوبات، جبران زیانی که انجام می‌شود، کافی نخواهد بود و توان بیمه‌های پایه کاهش پیدا می‌کند.
باوجود شروطی هم که مجلس برای حذف ارز ترجیحی در بودجه سال آینده گذاشته، نمی‌توانیم به جبران زیان‌ها خوش‌بین باشیم و اتفاق خوبی برای بیمه‌ها نمی‌افتد. درنتیجه باز هم شاهد کاهش قدرت پوشش درمان خواهیم بود که خسارت آن را در مجموع مردم می‌دهند.
سخن پایانی
باوجود اینکه در سال‌های گذشته شاهد فریز دستمزدها به بهانه افزایش نیافتن تورم بوده‌ایم، هزینه‌ها در بخش درمان همسو و حتی فراتر از تورم گام برداشته است. پایین بودن دستمزدها یکی از دلایل کاهش توانایی بیمه‌های پایه برای پوشش هزینه‌ها است؛ ضمن اینکه حذف ارز ترجیحی منجر به افزایش هزینه‌های درمان و سلامت خواهد شد و به‌عقیده برخی کارشناسان راهکار دولت برای جبران زیان مصرف‌کننده نمی‌تواند راهگشا باشد.
