اقتصاد سلامت در برزخ قوانین دست‌و‌پاگیر
کیمیا ملکی: اقتصاد سلامت در ایران سال‌هاست میان واقعیت‌های سخت و سیاست‌های نیمه‌تمام سرگردان مانده است. نظام درمانی کشور که باید ستون اصلی رفاه اجتماعی باشد، امروز درگیر مجموعه‌ای از چالش‌هاست؛ از زیرمیزی و قوانین قدیمی گرفته تا تاخیر در پرداخت مطالبات پزشکان و تهدید مهاجرت نیروی متخصص. آنچه کارشناسان بر آن تاکید دارند، این است که ریشه اغلب این مشکلات نه در رفتار فردی پزشکان، بلکه در ساختار معیوب و نبود سیاست‌گذاری منسجم در حوزه سلامت است. آنچه در ادامه می‌خوانید گزارش صمت از مراسمی است که به مناسبت روز پزشک برگزار شد.
اقتصادی بدون نقشه‌راه
در هیچ‌یک از حوزه‌های حیاتی به اندازه سلامت، نبود دکترین و نظریه علمی به‌چشم نمی‌آید. اقتصاد سلامت در ایران فاقد استراتژی مشخص است؛ همین خلأ موجب می‌شود که از یک‌سو بیمه‌ها توان پوشش کامل خدمات درمانی را نداشته باشند و از سوی دیگر، مراکز درمانی نیز از دریافت هزینه واقعی محروم بمانند. نتیجه این چرخه معیوب، چیزی جز فشار مضاعف بر بیماران و نارضایتی عمومی نیست. در بسیاری از کشورها، بیماران توانمند که نیازی به حمایت بیمه‌ای ندارند، موظف هستند هزینه واقعی خدمات را پرداخت کنند. اما در ایران، نه این قاعده وجود دارد و نه نظام بیمه‌ای کارآمدی که بتواند تعادل مالی بخش سلامت را حفظ کند.
زیرمیزی؛ معلول ساختار، نه علت بحران
پدیده زیرمیزی سال‌هاست لکه‌ای بر چهره نظام درمانی ایران است. اما واقعیت این است که این معضل بیش از آنکه محصول طمع شخصی باشد، ناشی از سیاست‌های غلط و تاخیرهای مکرر در پرداخت مطالبات پزشکان است. وقتی تعرفه‌ها با تاخیر تصویب می‌شوند و پرداخت بیمه‌ها ماه‌ها عقب می‌افتد، طبیعی است که بخشی از پزشکان به مسیرهای غیررسمی کشیده شوند. در واقع، زیرمیزی نه علت اصلی بحران، بلکه نشانه‌ای از نظام نیمه‌جان و ناکارآمد اقتصاد سلامت است.
قوانین فرسوده و مداخلات غیرمجاز
سلامت جامعه بیش از هر حوزه دیگری نیازمند قوانین شفاف و قابل‌اجراست. با این حال، نظام حقوقی سلامت در ایران همچنان متکی بر قوانینی است که قدمت آنها به بیش از یک قرن می‌رسد. قانون طبابت مصوب سال ۱۲۹۰ در زمان خود قانونی مترقی بود، اما امروز در برابر پیچیدگی‌های نوین نظام سلامت، کارآمدی چندانی ندارد. همین ضعف، زمینه‌ساز رشد مداخلات غیرمجاز در حوزه درمان شده است؛ پدیده‌ای که هم به بیماران آسیب می‌زند و هم اعتبار جامعه پزشکی را زیرسوال می‌برد. بازنگری و تجمیع قوانین متناقض، ضرورتی است که اگر جدی گرفته نشود، نظام سلامت بیش از پیش دچار آشفتگی خواهد شد.
کمبود پزشک؛ سایه‌ای که نزدیک می‌شود
یکی دیگر از تهدیدهای جدی نظام سلامت، کمبود پزشک در رشته‌های کلیدی است. مقایسه‌های جهانی نشان می‌دهد درآمد پزشکان ایرانی فاصله‌ای چشمگیر با همتایان خود در کشورهای توسعه‌یافته دارد. این اختلاف، به‌ویژه در رشته‌های دشوار و پرمسئولیتی مانند بیهوشی و اطفال، انگیزه ورود و ماندن را کاهش داده است. مهاجرت پزشکان نیز زنگ خطری است که سال‌هاست به‌صدا درآمده. اگر این روند ادامه یابد، در آینده نزدیک کشور با بحرانی جدی در تامین نیروهای متخصص مواجه خواهد شد؛ بحرانی که حتی سرمایه‌گذاری‌های گسترده در حوزه آموزش هم به‌سرعت قادر به جبران آن نخواهد بود.
مطالبات معوق؛ زخمی کهنه
بخش قابل‌توجهی از نارضایتی پزشکان به موضوع کارانه‌ها و مطالبات معوق بازمی‌گردد. قانون برنامه هفتم توسعه صراحتا تاکید کرده است که بیمه‌ها باید بخشی از مطالبات مراکز درمانی را به‌صورت پیش‌پرداخت پرداخت کنند، اما اجرای ناقص این قانون باعث شده است تا پزشکان ماه‌ها و گاه سال‌ها در انتظار دریافت حق‌الزحمه خود بمانند. این تاخیر نه‌تنها انگیزه خدمت‌رسانی را کاهش می‌دهد، بلکه اعتماد میان پزشکان و حاکمیت را نیز خدشه‌دار می‌کند.
سرمایه‌ای که باید حفظ شود
باوجود همه این مشکلات، دستاوردهای نظام سلامت ایران چشمگیر است. از افزایش چشمگیر تعداد متخصصان زن تا ارتقای جایگاه برخی رشته‌های تخصصی در منطقه، همه و همه نشان می‌دهد، جامعه پزشکی توانسته باوجود تنگناها، مسیر رشد را طی کند. اما این سرمایه انسانی ارزشمند، در صورت بی‌توجهی به مشکلات ساختاری، به‌سرعت تضعیف خواهد شد.
بحران اقتصاد سلامت و ضرورت اصلاح قوانین
محمد رئیس‌زاده، رئیس کل سازمان نظام پزشکی کشور، در مراسم روز پزشک که در دانشکده داروسازی دانشگاه علوم‌پزشکی تهران برگزار شد، بااشاره به چالش‌های جدی حوزه سلامت تاکید کرد: مشکل اساسی نظام سلامت، فقدان نظریه علمی و دکترین مشخص در اقتصاد سلامت است؛ موضوعی که باعث نارضایتی مردم و بروز بحران‌های متعدد در این حوزه شده است.
وی با انتقاد از ساختار مبهم اقتصاد سلامت افزود: سالانه حدود ۴۰۰هزار بیمار توانمند به بخش خصوصی مراجعه می‌کنند که نیازی به بیمه ندارند، اما هزینه واقعی خدمات درمانی از آنها دریافت نمی‌شود. شورای‌عالی بیمه باید این خلأ را پر کرده و نرخ تمام‌شده کارشناسی را از این بیماران مطالبه کند.
زیرمیزی؛ معلول اجرای ناقص قانون
رئیس‌زاده در بخشی دیگر از سخنان خود به پدیده زیرمیزی پرداخت و گفت: «تنها ۷ تا ۸ درصد پزشکان ممکن است مرتکب این تخلف شوند، اما ۹۳ درصد جامعه پزشکی با مشکلات دیگری مواجهند که کمتر دیده می‌شود. در حالی که ماهانه ۸۰ تا ۹۰ میلیون خدمت پزشکی به مردم ارائه می‌شود، سالانه تنها ۱۳تا ۱۵هزار پرونده تخلف در سازمان نظام پزشکی بررسی می‌شود. این آمار نشان می‌دهد اکثریت پزشکان سالم و متعهد هستند.
وی تاخیرهای طولانی در پرداخت کارانه و مطالبات پزشکان را یکی از علل اصلی بروز زیرمیزی دانست و تصریح کرد: اگر تعرفه‌ها به‌موقع تصویب و مطالبات بیمه‌ها سریع پرداخت شود، عملا دلیلی برای بروز این پدیده باقی نمی‌ماند.
مقایسه‌های جهانی و هشدار نسبت به کمبود پزشک
به‌گفته رئیس سازمان نظام پزشکی، میانگین رشد تعرفه ویزیت در ایران طی سال‌های اخیر گرچه افزایش یافته، اما جایگاه پزشکان ایرانی همچنان در رتبه ۱۰۳جهان قرار دارد. وی گفت: دریافتی پزشکان ایرانی یک‌بیست‌وچهارم پزشکان امریکایی است و در صورت ادامه این روند، کشور در آینده با کمبود جدی در رشته‌هایی مانند اطفال و بیهوشی روبه‌رو خواهد شد.
قوانین قدیمی و نیاز به بازبینی
رئیس‌زاده بااشاره به قانون طبابت مصوب سال ۱۲۹۰، آن را قانونی مترقی دانست که بدون مجوز رسمی امکان طبابت را منتفی می‌کرد، اما افزود: امروز شاهد افزایش مداخلات غیرمجاز در حوزه درمان هستیم، چراکه قوانین یا اجرایی نمی‌شوند یا ناکافی هستند. باید قوانین متعدد و متناقض حوزه سلامت بازنگری و تجمیع شوند تا قانونی شفاف و به‌روز در اختیار جامعه پزشکی و مردم قرار گیرد.
ساختارهای معیوب، نه قصور پزشکان
رئیس کل سازمان نظام پزشکی کشور با انتقاد از اجرای ناقص قانون برنامه هفتم توسعه که بر پرداخت اولیه ۶۰ درصد مطالبات مراکز درمانی توسط بیمه‌ها تاکید دارد، گفت: نارسایی‌های حوزه سلامت بیشتر ناشی از ضعف سازکارهای مدیریتی و نظارتی است، نه کم‌کاری جامعه پزشکی. پزشکان اگر در بستری امن و منظم قرار گیرند، با تمام توان خدمت‌رسانی خواهند کرد.
سرمایه اجتماعی پزشکان
رئیس‌زاده در بخش پایانی سخنان خود رشد چشمگیر پزشکی در ایران را یادآور شد: در سال ۵۷، تنها ۷۷۴ بانوی متخصص داشتیم، اما امروز این عدد به بیش از ۲۳هزار نفر رسیده است. همچنین نسبت جراحان مغز و اعصاب ایران از کشورهایی مانند ترکیه پیشی گرفته و این دستاوردها نتیجه تلاش و سرمایه اجتماعی مردم و جامعه پزشکی است.
وی تاکید کرد: جامعه پزشکی سرمایه کشور است و هرکس با بی‌تدبیری بخواهد این سرمایه را تضعیف کند، در واقع به سلامت مردم آسیب می‌زند. اصلاح فوری نظام اقتصاد سلامت، ضرورتی غیرقابل‌انکار است.
سخن پایانی
اقتصاد سلامت در ایران بیش از هر زمان دیگری، نیازمند اصلاح است. زیرمیزی، مهاجرت پزشکان، مطالبات معوق و قوانین فرسوده، همه معلول یک علت اصلی هستند: فقدان نقشه‌راه و استراتژی مشخص در مدیریت سلامت. آینده نظام درمانی کشور به تصمیم امروز سیاست‌گذاران وابسته است؛ تصمیمی که باید میان ادامه مسیر پرخطر فعلی یا اصلاح ساختاری انتخاب شود.
