سازمان غذا و دارو وظیفه برنامه‌ریزی و طراحی و تنظیم سازکار این برنامه را برعهده دارد و سازمان برنامه و بودجه و بیمه‌ها به‌عنوان دو بازوی عملیاتی قرار است برای تامین منابع مالی و پوشش بیمه‌ای داروها ایفای نقش کنند. دارویار طرحی است که براساس آن قرار است با انتقال یارانه دارو از طریق بیمه‌ها به مردم اقلام بیشتری از دارو زیر چتر حمایت بیمه قرار گیرد و در نهایت نرخ دارو به سمت واقعی شدن برود. صمت در این گزارش درباره چگونگی عملیاتی شدن طرح دارویار و نحوه کارکرد آن با کارشناسان صنعت بیمه درمان به گفت‌وگو پرداخته است.

داروهای جدید زیر چتر بیمه

به‌تازگی ۱۰۰ قلم داروی پرمصرف تحت پوشش بیمه قرار گرفتند و ۳۶۶ قلم داروی ضروری پرمصرف بیماری‌های مزمن از جمله دیابت و بیماری‌های قلبی و عروقی بیمه شدند. در طرح دارویار، پوشش بیمه‌ای داروها افزایش یافته و اعتبارات مناسبی برای تقویت بیمه‌ها در نظر گرفته شده تا هزینه داروی بیماران تامین شود. این طرح از هفته گذشته با هدف کاهش هزینه‌های بیماران و افزایش پوشش بیمه‌ای بیشتر داروها در سراسر کشور به‌نحوی اجرایی شد که هیچ تغییری در هزینه دارویی بیماران رخ ندهد؛ هرچند اجرای این طرح همچنان با ابهامات بسیاری حداقل برای مصرف‌کنندگان همراه است.

یارانه دارو به بیمه‌های پایه اختصاص می‌یابد

رزا سعیدی، کارشناس بیمه در امور درمان درباره نحوه پوشش بیمه‌ای دارویار به صمت گفت: هدف طرح دارویار، انتقال یارانه دارو از تولیدکننده به مصرف‌کننده است؛ به این معنی که با اجرای این طرح یارانه تولیدکننده دارو یا واردکننده مواد اولیه دارو، ناشی از اختصاص ارز ترجیحی حذف می‌شود که این موضوع افزایش بهای تمام‌شده دارو را در پی خواهد داشت. با هدف جلوگیری از افزایش بهای دارو ناشی از حذف ارز ترجیحی، دولت با اختصاص بودجه‌ای تحت عنوان یارانه دارو به بیمه‌های پایه، تعداد داروهای تحت پوشش این بیمه‌ها را افزایش می‌دهد یا سهم بیمه‌ها در افزایش نرخ دارو را متقبل می‌شود تا در نهایت میزان افزایش‌یافته نرخ دارو از جیب مصرف‌کننده تامین نشود.

احتمال کاهش نرخ اقلام دارویی

وی اظهار امیدواری کرد با تخصیص یارانه دولتی به صنعت بیمه در بخش دارو، در نهایت هزینه پرداختی مصرف‌کننده تغییری نداشته باشد و حتی در بعضی اقلام با کاهش نرخ نیز مواجه شویم.

سعیدی با اشاره به اینکه مقصود از بیمه‌های پایه، بیمه سازمان تامین اجتماعی و سازمان بیمه سلامت است، گفت: این بیمه‌ها در کشور به‌عنوان بیمه همگانی شناخته شده‌اند. این کارشناس بیمه در امور درمان تاکید کرد: گرچه دارویار با ساماندهی بیمه درمان، مسیر بهره‌برداری مصرف‌کننده نهایی از این یارانه را تسهیل می‌کند، اما باتوجه به نوظهور بودن این طرح، به‌نظر می‌رسد برخی ابعاد آن، نیاز به شفاف‌سازی و تصمیم‌گیری دقیق‌تری دارد.

وی خاطرنشان کرد: در حال حاضر حدود ۱۵ میلیون نفر از جمعیت کشور تحت پوشش بیمه‌های درمان تکمیلی نزد بیمه‌های تجاری قرار دارند. از آنجایی که یکی از پوشش‌های پرهزینه بیمه تکمیلی مربوط به هزینه‌های دارو است، به‌طور قطع هرگونه تغییر نرخ نهایی دارو برای مصرف‌کننده، ناشی از عوامل متعدد مانند نوسان نرخ ارز، تغییر سیاست‌های پولی و مالی، تغییر سهم بیمه‌های پایه و... بر هزینه‌های خسارت شرکت‌های بیمه تجاری تاثیر مستقیم خواهد داشت.

تعیین خسارت، وظیفه صنعت بیمه

وی با اشاره به اینکه شرکت‌های بیمه برای متضرر نشدن در حوزه دارو قراردادهای یکساله‌ منعقد می‌کنند، گفت: مبلغ حق بیمه برای یک سال ثابت است و شرکت‌ها در بهترین حالت سعی دارند برآوردی از هزینه‌های درمانی و تاثیرات تورم در یک سال آتی به‌دست آورند، این در حالی است که در چند ماه اخیر ارزیابی ریسک در بخش دارو بسیار مشکل شده و سرعت رشد هزینه تولید دارو، ارزیابی را با انحراف مواجه می‌کند.

جبران خسارت با دارویار

وی معتقد است در واقع همواره نرخ رشد حق بیمه‌ها از رشد نرخ دارو، عقب می‌ماند که این یکی از عوامل تاثیرگذار بر افزایش ضریب خسارت بیمه‌های درمان تکمیلی در سال‌های اخیر است. حالا امیدواریم با اجرای طرح دارویار این مشکل برای صنعت بیمه درمان حل شود.

این کارشناس امور بیمه در بخش درمان اظهار کرد: به‌نظر می‌رسد با اجرای طرح دارویار آن دسته از داروهای سرپایی که تحت پوشش بیمه‌های پایه قرار دارند افزایش هزینه‌ای برای مصرف‌کننده و به تبع آن برای صنعت بیمه‌های بازرگانی نداشته باشند.

معضل داروهای خارجی حل نشده است

وی یادآور شد: برخی قراردادهای بیمه‌ای نیز هزینه‌های داروهای مکمل یا خارجی را پوشش می‌دهد که عملا مشمول این حمایت نخواهد بود. این موضوعی است که باید مورد توجه جدی دولت قرار گیرد، چراکه تجویز بالای این داروها توسط پزشکان قطعا دلیلی بر تاثیر بالای درمانی این داروها یا خاصیت پیشگیری آنها است. سعیدی با اشاره به بحث داروهای بیمارستانی بیان کرد: وضعیت یارانه دارویی برای داروهای بیمارستانی که در بیمارستان‌های خصوصی برای بیماران مورد استفاده قرار می‌گیرد هنوز روشن نیست. با گذشت زمان، ابعاد مختلف و ایرادات این طرح در بخش درمان مشخص‌تر و قابل‌حل‌تر خواهد شد.

همه دهک‌های جامعه از یارانه دارو بهره‌مند می‌شوند

مسعود همتی گل‌سفیدی، کارشناس امور بیمه در بخش درمان درباره چگونگی تخصیص یارانه به داروها از طریق بیمه در طرح دارویار به صمت گفت: در ماه جاری براساس تکلیف قانون بودجه ۱۴۰۱ با دستور رئیس‌جمهوری مقرر شد یارانه دارو به‌طور مستقیم به مصرف‌کننده نهایی دارو پرداخت شود که در همین راستا طرح دارویار به اجرا در آمد. براساس این طرح توزیع یارانه دارو متناسب با نیاز بیماران، فارغ از سطح درآمد آنها، انجام می‌شود.

وی ادامه داد: طبق آمار شرکت‌های بیمه، در یکی دو ماه گذشته داروها افزایش نرخ چشمگیری داشتند. هرچند دولت این افزایش نرخ را ۲۰ تا ۳۰ درصد اعلام کرده، اما برخی از داروها تا بیش از ۲۰۰ درصد گران شده‌اند؛ به‌طور مثال داروسازی فارابی از افزایش ۱۰۷ درصدی نرخ برخی از محصولاتش خبر داده است.

همتی گل‌سفیدی با اشاره به اینکه طرح دارویار بسیار مطلوب است، گفت: اگر طرح دارویار به‌درستی اجرا شود، شاید یک اتفاق خوب بیفتد و با حذف ارز ترجیحی دارو مصرف‌کننده آسیبی نبیند و از قاچاق دارو تا حدودی جلوگیری شود.

تخصیص ۱۶ هزار میلیارد تومان بودجه

وی بیان کرد: سازمان غذا و دارو وظیفه برنامه‌ریزی و طراحی و تنظیم سازکار این برنامه را بر عهده دارد و سازمان برنامه و بودجه و بیمه‌ها به‌عنوان دو بازوی عملیاتی و بسیار مهم، برای تامین منابع مالی و پوشش داروها ایفای نقش خواهند کرد.

همتی گل‌سفیدی توضیح داد: در این طرح مقرر شده تمامی داروهای تولید داخل که ۱۶۰۰ کد ژنریک را شامل می‌شود، مشمول اصلاح سیاست‌های ارزی قرار گیرد. از این میزان کد ژنریک، افزایش نرخ ۱۴۰۰ قلم توسط بیمه‌ها پوشش داده می‌شود و ۲۰۰ قلم دیگر هیچ تغییری در نرخ نخواهند داشت. وی افزود: افزایش نرخ ۳۶۶ قلم داروی ضروری و پرمصرف بیماران و ۱۱۹ قلم داروی OTC یعنی داروهایی که نسخه نمی‌خواهند و تاکنون تحت پوشش بیمه نبوده نیز در قالب این طرح با نسخه پزشک تحت پوشش بیمه قرار می‌گیرد. وی درباره بودجه اختصاص‌یافته به طرح دارویار توضیح داد: بودجه در نظر گرفته شده برای طرح دارویار در دو مرحله و هر مرحله به مبلغ ۸ هزار میلیارد تومان پرداخت می‌شود و بودجه تحت پوشش قرار دادن افراد فاقد بیمه که حدود ۹ میلیون نفر هستند بالغ بر ۶ هزار میلیارد تومان است. وی تاکید کرد: باتوجه به بدهی جاری بیمه‌های پایه به داروخانه‌ها، بعید به‌نظر می‌رسد با این بودجه بتوان این طرح را به‌خوبی اجرا کرد، زیرا هنوز اعتبارات طرح‌های مصوب قبلی تامین نشده و احتمالا تامین مالی این طرح هم ساده نباشد. به‌عنوان نمونه قرار بود سازمان برنامه و بودجه پانزدهم هر ماه، یک درصد ارزش افزوده حاصل از هدفمندی یارانه‌ها را به حساب وزارت بهداشت واریز کند اما این قانون هنوز اجرا نشده است.

اصل، پرداخت به‌موقع یارانه به بیمه‌ها است

وی یادآور شد: مهم‌ترین اصل در اجرای این طرح پرداخت به‌موقع یارانه به بیمه‌هاست. منظور از شرکت‌های بیمه در این طرح شرکت‌های بیمه‌گر پایه مانند تامین اجتماعی و بیمه سلامت است و این یارانه مشمول بیمه‌های بازرگانی نیست، اما مانند هر طرح ملی دیگری بیمه‌های بازرگانی هم از این طرح متاثر خواهند بود. همتی گل‌سفیدی درباره عواملی که ممکن است باعث افزایش خسارت بیمه‌های بازرگانی شود، خاطرنشان کرد: افرادی که قبلا داروهای خود را بدون نیاز به مراجعه به پزشک و اخذ نسخه، از داروخانه‌ها دریافت می‌کردند، به‌دلیل اینکه این داروها حالا تحت پوشش بیمه هستند باید حتما با نسخه پزشک به داروخانه مراجعه کنند. بر این مبنا بیمار ابتدا باید به پزشک مراجعه کند، حق ویزیت پرداخت کند، سپس نسخه را به داروخانه ارائه دهد و سهم خود را پرداخت کند. این امر باعث افزایش خسارت بیمه‌های درمان می‌شود، زیرا در گذشته که این فرد بدون نسخه داروی خود را از داروخانه می‌گرفت، هیچ خسارتی به وی پرداخت نمی‌شد، اما الان چون بدون نسخه دارو داده نمی‌شود، فرد ناگزیر به پزشک مراجعه می‌کند و پزشک داروی او را در نسخه می‌نویسد؛ در نتیجه بیمه تکمیلی علاوه بر هزینه دارو باید هزینه ویزیت را هم پرداخت کند.

وی دیگر مشکل طرح دارویار را در ارتباط با افراد فاقد بیمه دانست و اظهار کرد: یکی دیگر از دغدغه‌های بیمه‌های بازرگانی افراد فاقد بیمه هستند. در حال‌ حاضر در خوشبینانه‌ترین حالت ۱۰ درصد مردم ایران فاقد بیمه پایه هستند، اما تعدادی از این افراد تحت پوشش بیمه‌های تکمیلی درمان قرار دارند، مانند اعضای اتحادیه‌ها و اصناف و امثالهم. این افراد به‌دلیل نداشتن بیمه پایه باید به‌صورت آزاد هزینه ویزیت پزشک را پرداخت و داروی خود را هم به‌صورت آزاد تهیه می‌کنند و مشمول افزایش نرخ دارو خواهند بود؛ در نتیجه بیمه‌های بازرگانی باید آن افزایش نرخ دارو را پرداخت کنند.

این کارشناس امور بیمه در بخش درمان با اشاره به اینکه بیمه‌های پایه هم‌اکنون ۵ تا ۸ ماه به داروخانه‌ها بدهکار هستند و احتمالا این بدهی‌ها قبل از طرح، تسویه نخواهد شد، گفت: فقط به‌علت افزایش نرخ دارو مبلغ این بدهی‌ها زیاد شده است؛ بنابراین داروخانه‌ها برای اینکه کمتر از بیمه پایه طلبکار باشند سعی می‌کنند دارایی خود را به‌صورت آزاد به فروش برسانند که این امر هم باعث افزایش خسارت بیمه‌های تکمیلی خواهد شد.

وی پیش‌بینی کرد: طبق تجربه به‌نظر می‌رسد این طرح هم در نهایت ابتر بماند و فقط باعث استمرار افزایش نرخ دارو شود و باز هم هزینه بیمه‌های بازرگانی افزایش یابد.

سخن پایانی

دولت معتقد است با اجرای طرح دارویار، توزیع یارانه دارو متناسب با نیاز بیماران فارغ از سطح درآمد آنها انجام می‌شود؛ یعنی همه دهک‌های درآمدی جامعه با «دارویار» از یارانه دارو بهره‌مند می‌شوند، اما برخی از کارشناسان حوزه بیمه بر این باورند که باید به مردم این اطمینان خاطر را داد که با اجرای طرح دارویار پرداخت از جیب آنها نسبت به قبل از اجرای طرح افزایش نخواهد یافت؛ بر این اساس باید تمام زوایای موضوع به‌صورت قابل‌فهم به مردم منعکس شود. برای تبیین این مهم برجسته کردن نقش بیمه‌ها در پوشش هزینه‌ها ضروری است و از سوی دیگر قبل از اجرا باید نواقص طرح برطرف شود تا بیمه‌های بازرگانی با ورشکستگی مواجه نشوند.